신용카드 결재표

접수일 :    .    .

본인은 신용카드로 아래 내역의 대금을 결재합니다.

성 명 *			결재내역	금액
소 속 *			1.입회비	원
연락처 *	전화		2.연회비	원
	mail		3.종신회비
카드종류 *	국민( )/삼성( )/BC( )신한( )/외환( )		4. 학술대회등록비 (사전등록비)	원
카드번호 *			5.종신회비	원
유효기간 *			6.광고 후원비	원
서 명 *			합 계	원
서명일자			승인번호

승인일자 :      년     월     일

* 항목의 내용은 반드시 기재바랍니다(굵은선 안에만 기재).

* 매출전표는 우편 또는 이메일로 발송해 드립니다.(받으실 주소 한단에 기입바랍니다.)

(사)대한지질공학회 귀중

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※ Fax 또는 우편으로 제출해주세요

※ 복사하여 사용해도 좋습니다.

※ 보내실 곳 :	(사) 대한지질공학회

대전시 동구 대학로62  (우) 34520

대전대학교 공학관 4311호

(FAX : 042- 280-4575

(전화 : 042-280-2737)

(E-mail: ksengeo@daum.net)