신용카드결제표

접수일 :      .      .

본인은 신용카드로 아래 내역의 대금을 결재합니다.

성 명 *			결재내역	금액
소 속 *			1.입회비	원
연락처 *	전화		2.연회비	원
	mail		3.종신회비	원
카드종류 *	국민( )/삼성( )/BC( )/신한( )/ 외환( )/현대( )/롯데( )		4. 학술대회등록비 (사전등록비)	원
카드번호 *			5.종신회비	원
유효기간 *			6.광고 후원비	원
서 명 *			합 계	원
서명일자			승인번호

승인일자 :      년     월     일

* 항목의 내용은 반드시 기재바랍니다(굵은선 안에만 기재).

* 매출전표는 전자우편으로 발송해 드립니다.

(사)대한지질공학회 귀중

------------------------------------------------------------------------------------

※ Fax 또는 전자우편으로 제출해주세요.

※ 복사하여 사용해도 좋습니다.

※ 보내실 곳

FAX : 042.280.4575

E-mail : ksengeo@daum.net